Anxiolytica en hypnotica
 

Inleiding
Anxiolytica (medicijnen tegen angst) en hypnotica (slaapmiddelen) zijn in Nederland meestal zogenaamde benzodiazepinen. Deze benzodiazepinen zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland. Het totaal aantal gebruikers van benzodiazepinen in 1998 in Nederland werd geschat op bijna 1,9 miljoen. Ruim eenderde hiervan betrof een langdurige gebruiker.

Indeling
A. benzodiazepinen
B. buspiron
C. alle andere medicijnen hebben meer bijwerkingen of zijn minder werkzaam
De naam "benzodiazepine" duidt op de chemische structuur van deze middelen. Er zijn twee slaapmiddelen die wel via de benzodiazepinereceptor werken, maar een andere chemische structuur hebben, dus geen benzodiazepinen zijn: zolpidem en zopiclon. Omdat deze middelen geen klinisch relevante farmacodynamische verschillen met de benzodiazepinen vertonen, worden ze gezamenlijk behandeld onder de naam benzodiazepineagonisten.

Werkingsmechanisme
Alle benzodiazepinen & buspiron hebben, in meer of mindere mate, een angstdempende, slaapbevorderende, spierverslappende en anti-epileptische werking. Ze verschillen in snelheid van intreden en duur van effect.
Benzodiazepinen en de nieuwere hypnotica oefenen hun werking uit door stimulering van de GABA-receptoren (GABA = gamma-aminoboterzuur, een neurotransmitter) in de hersenen. Deze interactie resulteert in een remming van de neurotransmissie (prikkeloverdracht). Dit uit zich in sedatie, anxiolyse (angstdemping), anti-epileptische activiteit en verlaging van de spiertonus spierverslapping).
Onderdeel van dit GABA-receptorcomplex zijn de omega-receptoren (vroeger benzodiazepinereceptoren). Inmiddels zijn er binnen die omega-receptoren 13 subtypen aangetoond.

Indicatie
De belangrijkste indicatie is "pathologische (ziekelijke) angst en spanning en slaapstoornissen". Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) omschrijft de indicatie als volgt: een kortdurende behandeling (2 weken) van ernstige slaapstoornissen en pathologische angst en spanning, die het normale functioneren verstoort of waaronder ernstig wordt geleden".
Benzodiazepinen lossen geen problemen op, maar verdoezelen ze. Het enige wat echt helpt, is het opsporen en wegnemen van de eigenlijke oorzaak van de problemen. Benzodiazepines kunnen daarom het best worden gebruikt om iemand door de fase heen te helpen waarin de echte problemen worden opgelost.
Een andere belangrijke indicatie kan zijn de behandeling van onttrekkingsverschijnselen.

Intreden effect
T-max is de tijd tussen inname en de hoogste concentratie in het bloed en is een goede maat voor de snelheid van intreden van effect. Een snel en sterker effect kort na inname wordt verkregen bij een T-max van minder dan een uur (bijv. midazolam); een langzaam effect bij een T-max van meer dan twee uur (bijv. loprazolam)

Werkingsduur
De werkingsduur is van verschillende factoren afhankelijk.
Als het middel elke dag genomen wordt is eliminatiehalfwaardetijd (tijd om de helft van het in het bloed aanwezige medicijn af te breken, t½) van belang. Als die meer dan 40 uur bedraagt (b.v. bij diazepam) is het middel na een dag niet volledig uitgewerkt. Een volgende dosis heeft daardoor weer een sterker effect dan de vorige. Na staken van een dagelijks toegediend middel bepaalt de eliminatiehalfwaardetijd hoe snel het middel is uitgewerkt: gemiddeld na circa vijf maal de eliminatiehalfwaardetijd.
Verder is van belang de dosis en of het middel afbraakproducten (metabolieten) heeft die zelf ook weer werkzaam zijn (actieve metabolieten).

Bijwerkingen
Benzodiazepinen zijn zeer veilige middelen en hebben weinig bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerking is hypnosedatie (vermoeidheid, sufheid, slaperigheid). Andere bijwerkingen zijn: anterograde amnesie (niet meer herinneren van gebeurtenissen kort na inname van het medicijn), aandachtsstoornissen, en spierverslapping. Een overdosis benzodiazepinen in combinatie met alcohol kan een fatale afloop hebben. Met name de eerste week van het gebruik bestaat en toegenomen risico op (verkeers)ongelukken door onder andere spierzwakte, coördinatiestoornissen en een verminderd reactievermogen. Zeer sporadisch treedt een paradoxale reactie op, dat wil zeggen een tegenovergestelde reactie met woede-uitbarstingen, prikkelbaarheid, rusteloosheid, angst/paniek, dysforie/depressie. Het mechanisme dat aan deze paradoxale reactie ten grondslag ligt is onduidelijk.

Rebound
Na staken van de benzodiazepinen kunnen de klachten die voor de behandeling bestonden enkele dagen in versterkte mate terugkeren (rebound).

Afhankelijkheid
Het gebruik van benzodiazepinen leidt tot afhankelijkheid, hetgeen zich uit in

•	Onttrekkingsverschijnselen Na het staken van de medicijnen kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden zoals: hartkloppingen, slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, gejaagdheid, spierpijn, trillerigheid en transpireren. Minder vaak optredende verschijnselen zijn: diarree, duizeligheid, overgevoeligheid voor licht, geluid en aanraking, prikkelingen of een brandend gevoel van de huid, interesseverlies, concentratiestoornissen, eetlustverlies, misselijkheid, hoofdpijn, wazig zien en vermoeidheid. Zeldzame ontwenningsverschijnselen zijn: epileptische insulten, verwardheid, wanen of hallucinaties. Gemiddeld heeft men twee weken last, maar incidenteel kunnen de verschijnselen veel langer aanhouden. Ontwenningsverschijnselen kunnen al optreden na het staken na 6 weken gebruik of bij het niet op tijd innemen van een dosis , de kans op het ontstaan van onttrekkingsverschijnselen neemt toe bij een langere duur van het gebruik en bij abrupt staken van de medicijnen. De ernst van de verschijnselen is afhankelijk van de duur van het gebruik, de hoogte van de dosering, de snelheid van de afbouw, de eliminatiehalfwaardetijd, en de zogenaamde "receptoraffiniteit" (mate van binding van de werkzame stof). Kortwerkende middelen veroorzaken sneller ernstiger ontwenningsklachten.
•	Tolerantie Het lichaam went snel aan de medicijnen: al na enkele dagen tot weken neemt het sederende (kalmerende) en hypnotische (slaapbevorderende) effect af. Na verloop van tijd is er een hogere dosis nodig voor hetzelfde effect.
•	Geestelijke afhankelijkheid De gebruiker verlangt steeds sterker naar het middel en kan zich eigenlijk niet meer prettig voelen zonder. Ook dit risico is groot bij het gebruik van benzodiazepines.

Vragenlijst afhankelijkheid
Klik hier voor de Bendep-SRQ, een vragenlijst om een betrouwbare indruk te krijgen van de mate van afhankelijkheid van benzodiazepinen.

Contra-indicaties (wanneer niet gebruiken)
Myasthenia gravis (spierziekte) en overgevoeligheid voor benzodiazepinen

Duur van de behandeling
Een slaapstoornis wordt in principe niet langer dan twee weken behandeld met een hypnoticum, anxiolytica worden meestal niet langer dan zes weken voorgeschreven.
Langdurig gebruik van benzodiazepinen is geen adequate behandeling. In een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde worden behandelmogelijkheden besproken om langdurig gebruik te staken. De nadruk ligt op het geven van voorlichting over de nadelen van langdurig gebruik en het aanmoedigen om op eigen kracht te stoppen. Geleidelijk verminderen van de dosis vermindert de kans op ontwenningsverschijnselen. Vaak wordt een kortwerkende benzodiazepine omgezet naar een langwerkende (bijvoorbeeld diazepam). Hoewel nooit bewezen, zou een middel met een lange halfwaardetijd tot minder schommelingen in de bloedspiegel leiden en dus tot minder ontwenningsverschijnselen.

Combineren met andere medicijnen
Benzodiazepinen kunnen zonder probleem gecombineerd worden met andere medicijnen.

Zwangerschap en lactatie
De meeste gegevens over ever effecten van benzodiazepinen op de foetus zijn verkregen door onderzoek met diazepam (Valium). Uit onderzoek blijkt dat diazepam een verhoogd risico geeft op een hazelip en/of gehemeltespleet: van 6 op de 10.000 naar 14 op de 10.000 baby's.
Langdurig gebruik van benzodiazepinen tijdens de zangerschap lijkt niet te leiden tot stoornissen in de ontwikkeling van gedrag en IQ bij kinderen. Een klein aantal kinderen ontwikkelt zich traag in het eerste jaar, maar halen dit voor het vierde jaar weer in.
Rond de bevalling dienen de benzodiazepinen gestaakt te worden, omdat ze het zogenaamde "floppy infant syndrome" kunnen veroorzaken: slecht drinken, hypotonie (verlaagde spierspanning), hypothermie (lage temperatuur) en een ademdepressie. Soms treden onttrekkingsverschijnselen bij het kind op. Benzodiazepinen komen ook in de moedermelk, zodat borstvoeding afgeraden wordt.

Overzicht
Klik hier voor een overzicht van de medicijnen

Links
Benzodebaas (internetbehandeling verslaving benzodiazepinen)