Delirium (delier, acute verwardheid)

Voorkomen
De prevalentie (totaal aantal gevallen die er op een bepaald moment zijn) van een delirium (bij de in een ziekenhuis opgenomen patiënten) ligt tussen de 10% en 30%.
Bij (opgenomen) kankerpatiënten wordt het voorkomen van een delier geschat op 25% en bij (opgenomen) Aids-patiënten 30%-40%. De kans na een operatie een delier te ontwikkelen wordt geschat op 51% en 80% van de patiënten in de terminale fase van een aandoening ontwikkelt een delier.

Prodromi (voortekenen)
Desoriëntatie, angstige stemming, rusteloosheid, slapeloosheid, nachtmerries, agitatie, verhoogde gevoeligheid voor licht en geluid en moeite met het begrijpen van wat er gebeurt en gezegd wordt.

Kenmerken

•	(Sub)acuut begin De verschijnselen ontstaan in korte tijd (uren tot dagen) en hebben de neiging te wisselen gedurende de dag.
•	Bewustzijnsstoornis Het belangrijkste symptoom van een delirium is een bewustzijnsstoornis. Het bewustzijn is, in wisselende mate, gedurende dag verlaagd, dit is het 's nachts meest uitgesproken. Er is een verminderde aandacht voor de omgeving en de concentratie is verminderd.
•	Waarnemingsstoornis Er is vaak sprake van (vooral 's nachts) illusies (foutieve interpretatie van een reële zintuiglijke prikkeling, bijvoorbeeld een bewegend gordijn wordt gezien als een man in de kamer) en/of (visuele) hallucinaties (geen reële zintuiglijke prikkeling en toch overtuigd zijn een echte waarneming te ervaren).
•	Oriëntatiestoornis De oriëntatie kan gestoord zijn (desoriëntatie) in tijd (besef van tijd kwijt zijn, niet weten hoe laat het ongeveer is, welke dag of maand), plaats (vertrouwde plaatsen, wegen, huizen, etcetera worden niet herkend) of persoon (bekende personen worden niet herkend).
•	Geheugenstoornis Vooral het kortlopend geheugen is gestoord. Nieuwe informatie wordt niet of slechts gedeeltelijk onthouden. Achteraf heeft de patiënt vaak amnesie (geheugenverlies) voor de meeste voorvallen tijdens het delier.
•	Denkstoornis Vaak is er sprake van een verwarde gedachtegang, hetgeen tot uiting kan komen in een trage en verwarde spraak en vluchtige (vaak paranoïde) wanen (oncorrigeerbare gedachtedwalingen). De patiënt kan achterdochtig zijn en zich bedreigd voelen.
•	Stoornis in slaap-waakritme Vaak is er sprake van een omkering van het slaap-waakritme, soms is er sprake van slapeloosheid.
•	Stoornis in psychomotoriek De psychomotoriek is meestal gestoord, er kan sprake zijn van extreme remming of juist extreme opwinding, agitatie en agressie. Vaak is er sprake van nachtelijke onrust, tremoren en "plukkerig" gedrag (bijvoorbeeld plukken aan het aan beddengoed).
•	Stoornis van stemming en gevoel De patiënt is vaak angstig en radeloos, soms apathisch, somber en vijandig.

DSM-IV-TR criteria
Klik hier voor uitleg DSM

A.	Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen.
B.	Een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet eerder is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.
D.	De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren.
E.	Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen, dat de stoornis veroorzaakt is door
	•	de directe fysiologische consequenties van een somatische aandoening.
	•	intoxicatie met een middel
	•	een onthoudingssyndroom
	•	meer dan één oorzaak.

Predisponerende factoren

•	leeftijd > 60 jaar
•	hersenaandoeningen (bijvoorbeeld dementie)
•	operatie (met name open-hartchirurgie, heupoperaties en transplantaties)
•	psychiatrische voorgeschiedenis (psychose, delier)
•	misbruik van alcohol of drugs in de voorgeschiedenis
•	gebruik van (verschillende) geneesmiddelen (tegelijk)
•	te weinig prikkeling van zintuigen (sensore deprivatie) of juist overprikkeling

Oorzaken
De ontstaanswijze (etiologie) van een delier is nog grotendeels onbekend. Waarschijnlijk is er sprake van een ontregeling in de hersenen van verschillende neurotransmitters: een verlaagde activiteit van acetylcholine en een verhoogde activiteit van noradrenaline.

•	Medische conditie Klik hier voor tabel 1 met een veel voorkomende oorzaken
•	Intoxicatie of onthouding van een middel Klik hier voor tabel 2 met middelen die door intoxicatie of onthouding een delier kunnen veroorzaken
•	Verschillende oorzaken
*	Onduidelijke oorzaak

Beoordelingsschalen
Delirium Rating Scale-R-98 (DSR-R-98)

Behandeling

A.	Luxerende factoren opsporen en behandelen. Op grond van klinische overwegingen (leeftijd patiënt, chronische ziekten, medicijngebruik, verslaving, trauma, aanwijzingen voor dementering, verwaarlozing, operatieverslag) wordt op indicatie aanvullend onderzoek aanbevolen.
B.	Medicamenteuze behandeling
	•	Antipsychotica: haloperidol (clozapine bij parkinsonpatiënten)
	•	Benzodiazepinen (bij lichte vormen en onttrekkingsdelier)
	•	Fysostigmine: bij anticholinerg syndroom (bijv. bij intoxicatie TCA's) i.o.m. anesthesist
	•	Suppletie vitaminen: bij alcoholmisbruik, ondervoeding, resorptiestoornissen
	•	Trazodon: bij chronische delier als als benzodiazepinen gecontra-indiceerd zijn
C.	Psychohygiënische maatregelen
	•	Zonodig beschermende maatregelen als dranghek, Zweedse band en individuele begeleiding
	•	Hulp bij oriëntatie (vaste oriëntatiepunten: kalender, klok, foto's, uitzicht naar buiten)
	•	Evenwichtige stimulatie door dagstructuur en bevordering kwaliteit van sensore prikkeling door voldoende licht, retourneren van bril, gehoorapparaat e.d.

Links
Klik hier voor Nederlandstalige links

Folder
Klik hier voor de folder van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Engelstalige links
• American Psychiatric Association (APA) (guideline for the treatment)
• PubMed (overzicht van de publicaties van één jaar)