De behandeling van zwangere vrouwen die antipsychotica gebruiken vraagt om nauwe samenwerking tussen psychiater, huisarts en gynaecoloog. Het beleid is gericht op het handhaven van psychiatrische stabiliteit met zo laag mogelijke effectieve dosering, gecombineerd met adequate monitoring van zowel psychiatrische als somatische parameters. Het gebruik van antipsychotica tijdens de zwangerschap vraagt om een zorgvuldige individuele afweging. Daarbij staat niet alleen het mogelijke risico van medicatiegebruik voor de foetus centraal, maar ook het substantiële risico van een onbehandelde psychotische stoornis. Psychotische ontregeling tijdens de zwangerschap kan leiden tot ernstige verstoring van zelfzorg, verhoogde stress, impulsiviteit, suïcidaliteit en een verhoogd risico op obstetrische complicaties. In de klinische praktijk weegt dit risico vaak zwaarder dan het relatief beperkte en inconsistente bewijs voor schadelijke effecten van antipsychotica. De huidige inzichten, zoals terug te vinden in internationale richtlijnen van onder andere NICE en ACOG, ondersteunen een terughoudend maar niet vermijdend beleid: indien er een duidelijke indicatie is, kan behandeling met antipsychotica tijdens de zwangerschap gerechtvaardigd zijn.
Risico’s voor het kind
De beschikbare literatuur laat zien dat het absolute risico op aangeboren afwijkingen bij gebruik van antipsychotica laag is. Voor eerste generatie antipsychotica zijn er geen overtuigende aanwijzingen voor een verhoogd risico op congenitale afwijkingen. Voor tweede generatie antipsychotica zijn de gegevens omvangrijker maar minder eenduidig. Sommige studies, waaronder een meta-analyse uit 2015, laten een licht verhoogd risico op congenitale afwijkingen zien bij gebruik in het eerste trimester, zonder dat sprake is van een consistent patroon van misvormingen. Het ontbreken van een specifiek patroon maakt een direct causaal verband minder waarschijnlijk. Grote cohortstudies, waaronder de studie van Huybrechts, laten geen significant verhoogd risico zien op majeure of cardiale afwijkingen na correctie voor confounders. Naast congenitale afwijkingen is er aandacht voor andere zwangerschapsuitkomsten. Gebruik van met name tweede generatie antipsychotica gaat gepaard met een verhoogd risico op metabole complicaties bij de moeder, waaronder gewichtstoename en zwangerschapsdiabetes, wat indirect kan bijdragen aan macrosomie en obstetrische complicaties. De relatie met vroeggeboorte is minder consistent, maar wordt in sommige studies wel gevonden.
Blootstelling aan antipsychotica in het derde trimester kan leiden tot neonatale adaptatieproblemen. Deze uiten zich meestal in milde en voorbijgaande symptomen, zoals sedatie, voedingsproblemen, prikkelbaarheid of extrapiramidale verschijnselen. In zeldzame gevallen worden insulten beschreven. De ernst van deze symptomen is doorgaans beperkt en weegt in de meeste gevallen niet op tegen het risico van maternale ontregeling.
Farmacokinetiek
Tijdens de zwangerschap veranderen farmacokinetische processen. De activiteit van enzymen zoals CYP2D6 en CYP3A4 neemt toe, wat kan leiden tot een versnelde afbraak van verschillende antipsychotica en daarmee tot lagere spiegels. Dit kan klinisch relevant zijn bij middelen zoals haloperidol en risperidon, waarbij dosisverhoging soms nodig is om effect te behouden. Voor middelen die voornamelijk via CYP1A2 worden gemetaboliseerd, zoals clozapine en olanzapine, kan juist een afname van de klaring optreden. Hierdoor kunnen spiegels stijgen, wat het risico op bijwerkingen vergroot. Deze verschillen onderstrepen het belang van klinische monitoring en, indien beschikbaar, spiegelbepaling. Tegen het einde van de zwangerschap kan een lichte dosisreductie worden overwogen om neonatale bijwerkingen te beperken, maar dit dient altijd zorgvuldig te worden afgewogen tegen het risico op psychiatrische decompensatie.
Welk middel?
Wanneer gestart moet worden met een antipsychoticum bij een kinderwens of tijdens de zwangerschap, gaat de voorkeur uit naar middelen waarmee ruime klinische ervaring bestaat. Haloperidol wordt in richtlijnen vaak genoemd als eerste keus binnen de eerste generatie antipsychotica. Binnen de tweede generatie antipsychotica wordt vaak gekozen voor middelen met relatief gunstige veiligheidsdata, zoals olanzapine of quetiapine. Hierbij moet wel rekening worden gehouden met metabole bijwerkingen. Indien een vrouw stabiel is ingesteld op een antipsychoticum op het moment dat zij zwanger raakt, heeft continueren in de meeste gevallen de voorkeur boven switchen. Verandering van medicatie brengt een reëel risico op ontregeling met zich mee, terwijl verschillen in teratogeen risico tussen middelen waarschijnlijk beperkt zijn.
Literatuur
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical guidance on psychiatric medication use during pregnancy and lactation.
- De Jong-van den Berg LTW de, Kölling P. Antipsychotica tijdens de zwangerschap. Gebu 2011 4: 37-43
- Gentile S. Antipsychotic Therapy During Early and Late Pregnancy. A Systematic Review Schizophrenia Bulletin 2010; 36(3): 518-544
- Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E, Desai RJ, Mogun H, Dejene SZ, Cohen JM, Panchaud A, Cohen L, Bateman BT. Antipsychotic Use in Pregnancy and the Risk for Congenital Malformations.JAMA Psychiatry. 2016 Sep 1;73(9):938-46. doi: 10.1001/jamapsychiatry. 2016.1520.
- National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance (CG192, update).
- Petersen I, McCrea RL, Sammon CJ, et al. Risks and benefits of psychotropic medication in pregnancy: cohort studies based on UK electronic primary care health records. Health Technology Assessment. 2016;20(23).
- Terrana N, Koren G, Pivovarov J et al. Pregnancy outcomes following in utero exposure to second-generation antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2015;35(5):559-565