Bij vrouwen met een bipolaire stoornis ontstaat regelmatig de vraag hoe om te gaan met stemmingsstabilisatoren tijdens zwangerschap en lactatie. Zowel medicatiegebruik als het staken ervan brengt risico’s met zich mee. Onbehandelde bipolaire stoornis hangt samen met een verhoogd risico op terugval, met name postpartum, en met ongunstige zwangerschapsuitkomsten. De behandeling vraagt daarom altijd om een individuele afweging, waarbij ernst en beloop van de stoornis worden meegewogen tegen mogelijke risico’s voor het kind.
Lithium
Lithium passeert de placenta gemakkelijk en is geassocieerd met een licht verhoogd risico op congenitale afwijkingen, met name cardiale afwijkingen zoals de Ebstein-anomalie. Het absolute risico is echter laag en duidelijk lager dan in oudere literatuur werd aangenomen. Recente studies en meta-analyses laten zien dat lithiumgebruik tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd, maar beperkt absoluut risico op aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte en neonatale complicaties. Tegelijk is lithium een van de meest effectieve middelen voor terugvalpreventie bij bipolaire stoornis, met name bij een hoog recidiefrisico.
Lithium kan daarom tijdens de zwangerschap worden voortgezet wanneer de klinische noodzaak groot is. Dit vereist intensieve monitoring. Door veranderingen in de nierfunctie neemt de lithiumklaring in de eerste helft van de zwangerschap toe, waardoor vaak hogere doseringen nodig zijn. In het derde trimester en rond de bevalling kan de klaring weer afnemen, met een verhoogd risico op intoxicatie. Daarom wordt aanbevolen de lithiumspiegel regelmatig te controleren (ongeveer elke 2–4 weken, en frequenter in het derde trimester). Rond de bevalling moet de dosering worden aangepast en na de partus vaak weer worden verhoogd.
Borstvoeding tijdens lithiumgebruik wordt meestal ontraden vanwege de relatief hoge blootstelling bij de pasgeborene en de beperkte klaring, hoewel in gespecialiseerde settings soms gekozen wordt voor voortzetting met intensieve monitoring.
Lamotrigine
Lamotrigine heeft het gunstigste veiligheidsprofiel van de stemmingsstabilisatoren tijdens de zwangerschap. Op basis van grote zwangerschapsregisters lijkt het risico op aangeboren afwijkingen niet verhoogd ten opzichte van de algemene populatie. Er zijn in oudere studies aanwijzingen geweest voor een mogelijk verhoogd risico op schisis, maar dit wordt in recentere analyses niet consistent bevestigd. Een belangrijk aandachtspunt is de farmacokinetiek: tijdens de zwangerschap neemt de klaring van lamotrigine sterk toe, waardoor de spiegel kan dalen en het effect kan afnemen. Dit vraagt om regelmatige spiegelcontrole en dosisaanpassing. Na de bevalling normaliseert de klaring snel, waardoor het risico op overdosering ontstaat. Lamotrigine gaat in relatief lage mate over in de moedermelk en wordt over het algemeen als compatibel met borstvoeding beschouwd, met klinische monitoring van het kind.
Carbamazepine
Carbamazepine geeft een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, waaronder neuraalbuisdefecten, schisis en hartafwijkingen. Het risico is lager dan bij valproïnezuur, maar duidelijk verhoogd ten opzichte van de algemene populatie en eveneens dosisafhankelijk. De langetermijneffecten op de ontwikkeling zijn minder duidelijk, maar lijken minder ernstig dan bij valproïnezuur. Carbamazepine wordt daarom bij voorkeur vermeden tijdens de zwangerschap, tenzij andere behandelingen onvoldoende effectief zijn.
Valproïnezuur
Valproïnezuur is sterk teratogeen en wordt beschouwd als het meest risicovolle middel binnen deze groep. Het gebruik tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een sterk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, waaronder neuraalbuisdefecten, hartafwijkingen en craniofaciale afwijkingen. Daarnaast is er overtuigend bewijs voor nadelige effecten op de neurocognitieve ontwikkeling, waaronder een verhoogd risico op verstandelijke beperkingen en autismespectrumstoornissen. Het risico is duidelijk dosisafhankelijk en neemt sterk toe bij hogere doseringen. Vanwege deze risico’s wordt valproïnezuur bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en tijdens de zwangerschap zoveel mogelijk vermeden. Gebruik is alleen geïndiceerd wanneer er geen effectieve alternatieven zijn en onder strikte voorwaarden.
Literatuur
- Christensen J et al. Prenatal valproate exposure and autism spectrum disorders. JAMA. 2013
- di Giacomo E et al. Mood stabilizers in pregnancy: systematic review. JAMA Netw Open. 2024
- EMA / PRAC valproate recommendations
- Fornaro M et al. Lithium exposure during pregnancy: meta-analysis. J Affect Disord. 2019
- Lareb / Teratologie Informatie Service
- NVvP Richtlijn bipolaire stoornissen
- Patorno E et al. Lithium use in pregnancy and cardiac malformations. NEJM / JAMA Psychiatry
- Tomson T et al. Management of epilepsy and pregnancy (incl. AED risks). Lancet Neurology