Antipsychotica kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. In de klinische praktijk wordt meestal onderscheid gemaakt tussen klassieke (eerste generatie), moderne (tweede generatie) en partiële dopamine-agonisten (derde generatie). Deze indeling is niet alleen historisch, maar vooral klinisch relevant omdat zij samenhangt met verschillen in werkingsmechanisme en bijwerkingenprofiel. Hoewel deze categorieën richtinggevend zijn, zijn de onderlinge verschillen tussen individuele middelen vaak minstens zo belangrijk. Er bestaat dan ook geen scherpe scheidslijn tussen de groepen, maar eerder een continuüm.
Klassieke
Klassieke antipsychotica, zoals haloperidol en perfenazine, worden gekenmerkt door een sterke antagonistische werking op de dopamine D2-receptor. Deze krachtige blokkade is effectief in het verminderen van positieve psychotische symptomen, maar gaat relatief vaak gepaard met extrapiramidale bijwerkingen. Binnen deze groep wordt soms onderscheid gemaakt tussen hoogpotente en laagpotente middelen. Hoogpotente middelen werken in lage doseringen en geven vaker bewegingsstoornissen, terwijl laagpotente middelen meer sedatie en anticholinerge bijwerkingen geven.
Moderne
Moderne antipsychotica, zoals risperidon, olanzapine en quetiapine, hebben naast dopaminerge ook serotonerge effecten, met name antagonisme van 5-HT2A-receptoren. Aanvankelijk werd gedacht dat deze middelen minder extrapiramidale bijwerkingen zouden geven dan klassieke antipsychotica. In de praktijk blijken de verschillen minder uitgesproken dan aanvankelijk werd aangenomen. Wel is het bijwerkingenprofiel verschoven: metabole bijwerkingen, zoals gewichtstoename en verstoringen in glucose- en vetstofwisseling, komen vaker voor, met name bij middelen als olanzapine en clozapine. De term “atypisch” wordt nog vaak gebruikt, maar heeft weinig scherpe definitie en wordt daarom steeds minder gebruikt in de literatuur.
Partiële dopamine-agonisten
Een aparte groep wordt gevormd door de partiële dopamine-agonisten, zoals aripiprazol, brexpiprazol en cariprazine. Deze middelen werken als partiële agonisten aan de dopamine D2-receptor. Zij activeren de receptor zwakker dan dopamine zelf. Bij een overmaat aan dopamine verlagen zij de receptoractiviteit door dopamine te verdringen, terwijl zij bij een tekort juist een lichte stimulatie geven. Hierdoor ontstaat een stabiliserend effect op de dopaminerge transmissie in plaats van volledige blokkade. Dit leidt tot een ander klinisch profiel, met relatief weinig extrapiramidale en metabole bijwerkingen, maar een verhoogde kans op akathisie. De effectiviteit bij positieve symptomen is vergelijkbaar, al worden deze middelen soms als iets minder krachtig ervaren bij ernstige psychotische ontregeling.
Klinische relevantie
De indeling van antipsychotica is vooral van belang als hulpmiddel bij het maken van een behandelkeuze. Klassieke middelen geven een groter risico op bewegingsstoornissen, terwijl moderne middelen vaker metabole bijwerkingen geven. Partiële agonisten nemen hierin een tussenpositie in, met een eigen profiel. In de praktijk wordt de keuze echter niet uitsluitend bepaald door de categorie, maar door het individuele profiel van het middel en de patiënt. Factoren zoals eerdere ervaringen, somatische comorbiditeit, gevoeligheid voor bijwerkingen en voorkeur van de patiënt spelen een minstens zo grote rol.
Literatuur
- Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for acute schizophrenia. Lancet. 2019;394:939–951.
- Farmacotherapeutisch Kompas.
- Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of antipsychotic drugs. Lancet. 2013;382:951–962.
- Naarding P, Risselada AJ. Molemans praktische psychofarmacologie. Prelum; 2021.
- Schneider-Thoma J, Zhu Y, Qin M, et al. Comparative efficacy and tolerability of antipsychotics. Lancet. 2026;407:876–891.
- Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.