Serotonine (5-hydroxytryptamine; 5-HT) is een neurotransmitter die een rol speelt in onder andere stemming, angstregulatie, slaap, eetlust, motoriek en cognitieve functies. Daarnaast beïnvloedt serotonine perifere processen zoals darmmotiliteit, bloeddruk en bloedstolling. Het serotoninesyndroom is een zeldzame maar potentieel levensbedreigende bijwerking van middelen met een serotonerge werking. Het ontstaat door een overmaat aan serotonerge activiteit in het centrale zenuwstelsel, meestal bij combinatie van meerdere serotonerge middelen of bij dosisverhoging. Klassiek treedt het op bij combinaties van MAO-remmers met andere antidepressiva, maar het kan ook ontstaan bij combinaties met andere serotonerge middelen, zoals opioïden of recreatieve drugs. Naast directe serotonerge middelen kunnen ook stoffen die de serotonerge transmissie indirect versterken het risico verhogen. Lithium is hiervan een voorbeeld. In combinatie met serotonerge antidepressiva kan lithium bijdragen aan het ontstaan van serotoninetoxiciteit.
Klinisch beeld
Het serotoninesyndroom wordt gekenmerkt door een combinatie van autonome ontregeling, mentale veranderingen en neuromusculaire afwijkingen. Autonome symptomen zijn onder meer koorts, tachycardie, wisselende bloeddruk, zweten, misselijkheid en diarree. Psychische symptomen variëren van lichte onrust en angst tot agitatie, verwardheid en in ernstige gevallen verminderd bewustzijn. Neuromusculaire kenmerken zijn tremor, hyperreflexie, myoclonus en spierstijfheid. Hyperreflexie en clonus zijn relatief kenmerkend en helpen bij het onderscheid met andere syndromen.
Diagnostiek
De diagnose serotoninesyndroom wordt klinisch gesteld. Daarbij gaat het om het herkennen van de combinatie van serotonerge medicatie, snelle toename van klachten na start, dosisverhoging of combinatie van middelen, en het optreden van autonome, psychische en neuromusculaire symptomen. Vooral clonus, hyperreflexie, tremor en koorts zijn richtinggevend. In de klinische praktijk worden vaak de Hunter-criteria gebruikt. Deze criteria leggen vooral nadruk op clonus en hyperreflexie, omdat deze verschijnselen relatief kenmerkend zijn voor serotoninetoxiciteit.
Mechanisme
Het serotoninesyndroom ontstaat door overstimulatie van serotonerge receptoren, met name de 5-HT2A-receptor. Dit kan optreden door verhoogde serotoninebeschikbaarheid (bijvoorbeeld door heropnameremming), verminderde afbraak (MAO-remmers), verhoogde afgifte of combinatie van deze mechanismen.
Verloop
Het syndroom ontstaat meestal snel, vaak binnen enkele uren tot een dag na starten of verhogen van serotonerge medicatie of na toevoeging van een tweede middel. In de meeste gevallen verdwijnen de symptomen binnen 24 tot 72 uur na het staken van de uitlokkende medicatie, mits tijdig herkend en behandeld.
Behandeling
De behandeling bestaat in de eerste plaats uit het staken van de uitlokkende medicatie en het ondersteunen van vitale functies. Bij milde tot matige klachten volstaat vaak observatie en symptomatische behandeling. Benzodiazepinen kunnen worden gegeven bij agitatie en spierspanning. Bij ernstiger vormen zijn intensieve monitoring, koeling en ondersteunende maatregelen noodzakelijk. In sommige gevallen wordt een serotonine-antagonist zoals cyproheptadine toegepast. Bij ernstige hyperthermie of complicaties kan opname op een intensive care noodzakelijk zijn.
Differentiaal diagnose
De belangrijkste differentiaaldiagnosen zijn het maligne neurolepticasyndroom, lithiumintoxicatie, delier, sepsis en ernstige katatonie. Het onderscheid is klinisch van belang, omdat de behandeling verschilt.
Literatuur
- Boyer EW & Shannon M. (2005). The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine, 352, 1112–1120.
- Dunkley EJC et al. (2003). The Hunter Serotonin Toxicity Criteria. QJM, 96, 635–642.
- Isbister GK & Buckley NA. (2005). The pathophysiology of serotonin toxicity. Clinical Neuropharmacology.
- Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Meldingen en signaleringen serotoninesyndroom.
- Volpi-Abadie J, Kaye AM & Kaye AD. (2013). Serotonin syndrome. Ochsner Journal, 13, 533–540.