Behandelalgoritme bij matig ernstige en ernstige depressie
Bij matig-ernstige of ernstige depressies kan medicatie wel een belangrijke rol spelen. Ook bij onvoldoende herstel met psychotherapie, bij terugkerende depressies of bij persisterende klachten kan medicatie worden overwogen. In veel gevallen wordt gekozen voor een combinatie van medicatie en psychotherapie, omdat dit effectiever kan zijn dan één behandeling alleen.
Eerste keuze antidepressiva
Bij de start van medicamenteuze behandeling wordt meestal gekozen voor een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI). Middelen zoals citalopram, sertraline, escitalopram en fluoxetine hebben een vergelijkbare werkzaamheid en worden vaak als eerste keuze beschouwd. De keuze tussen deze middelen wordt mede bepaald door het bijwerkingenprofiel, eerdere ervaringen, comorbiditeit en praktische overwegingen zoals gebruiksgemak en interacties met andere medicatie. Ook wordt gekeken naar het langetermijnperspectief, bijvoorbeeld hoe gemakkelijk een middel later kan worden afgebouwd. Andere antidepressiva kunnen een rol spelen wanneer er onvoldoende effect is, bij specifieke klachten of wanneer er eerder goede ervaringen mee zijn geweest. Onderlinge verschillen in effectiviteit tussen antidepressiva zijn over het algemeen klein. De keuze voor een specifiek middel wordt daarom vooral bepaald door bijwerkingen, eerdere ervaringen, comorbiditeit en voorkeuren van de patiënt.
Werkzaamheid
Antidepressiva zijn werkzaam bij de behandeling van depressie, maar het gemiddelde effect ten opzichte van placebo is relatief bescheiden. In klinisch onderzoek laat ongeveer de helft van de patiënten een duidelijke verbetering zien bij gebruik van antidepressiva, tegenover ongeveer een derde van de patiënten die een placebo krijgt. Dit betekent dat antidepressiva voor een deel van de mensen een relevant verschil maken, maar niet bij iedereen effectief zijn. Het effect is bovendien niet alleen afhankelijk van het middel zelf, maar ook van factoren zoals ernst van de depressie, duur van de klachten, comorbiditeit en persoonlijke omstandigheden.
De werkzaamheid van antidepressiva lijkt groter bij ernstigere vormen van depressie, zoals depressies met melancholische of psychotische kenmerken. Bij mildere depressies is het verschil met placebo kleiner, en wordt daarom vaak eerst gekozen voor psychologische behandeling of zelfhulpinterventies.
Wanneer een antidepressivum onvoldoende effect heeft, kan worden gekozen voor voortzetting, dosisaanpassing of een ander middel. Het verhogen van de dosering van SSRI’s leidt doorgaans niet tot een duidelijk beter effect, maar kan wel gepaard gaan met meer bijwerkingen. Bij uitblijvend effect wordt vaak na enkele weken overgestapt op een andere behandelstrategie.
Bij kinderen en jongeren is de werkzaamheid van antidepressiva beperkter en wordt terughoudendheid geadviseerd. Fluoxetine is het best onderzochte middel in deze groep en kan onder specialistische begeleiding worden overwogen.
Voortzetten na herstel
Het is aangetoond dat voortzetting van de behandeling van een depressieve stoornis na herstel de kans op een terugval ten opzichte van doorbehandeling met placebo halveert. Bij een eerste episode van depressie wordt geadviseerd om ten minste 6 maanden door te behandelen in de dosis die effectief was. Bij recidief episoden moet doorbehandeling eerder in perioden van een jaar tot jaren plaatsvinden, afhankelijk van het aantal recidieven en andere patiënten-kenmerken.
Aanvullende en alternatieve middelen
Naast antidepressiva worden soms ook andere middelen of supplementen genoemd, zoals omega-3-vetzuren, vitaminepreparaten of sint-janskruid. Voor de meeste van deze middelen is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt of inconsistent. Sommige middelen, met name sint-janskruid, kunnen bovendien belangrijke interacties geven met andere medicijnen. Daarom behoren zij niet tot de standaardbehandeling van depressie. Ketamine of esketamine heeft wel een plaats bij een deel van de patiënten met therapieresistente depressie, maar wordt uitsluitend in gespecialiseerde settings toegepast.
Literatuur
- American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing.
- Cipriani, A., et al. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs. The Lancet, 391(10128), 1357–1366.
- GGZ Zorgstandaard
- McIntyre, R. S., et al. (2021). Synthesizing the evidence for ketamine and esketamine in treatment-resistant depression. American Journal of Psychiatry, 178(5), 383–399.
- Multidisciplinaire richtlijn depressie.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2022). Depression in adults: Treatment and management (NG222). NICE.