Behandelalgoritme bij matig ernstige en ernstige depressie
Bij matig-ernstige of ernstige depressies kan medicatie wel een belangrijke rol spelen. Ook bij onvoldoende herstel met psychotherapie, bij terugkerende depressies of bij persisterende klachten kan medicatie worden overwogen. In veel gevallen wordt gekozen voor een combinatie van medicatie en psychotherapie, omdat dit effectiever kan zijn dan één behandeling alleen.
Eerste keuze antidepressiva
De Multidisciplinaire richtlijn depressie beveelt aan om de behandeling van volwassen patiënten met een matig ernstige of ernstige depressie altijd te starten met een combinatie van psychotherapie en farmacotherapie. Wat betreft farmacotherapie is de voorkeur om te starten met een serotonineheropnameremmer (SSRI): citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline. De keuze tussen deze middelen wordt mede bepaald door het bijwerkingenprofiel, eerdere ervaringen, comorbiditeit en praktische overwegingen zoals gebruiksgemak en interacties met andere medicatie. Clomipramine, fluvoxamine en trazodon vallen af als potentiële voorkeursmiddelen vanwege minder werkzaamheid en meer uitval t.o.v. de ander antidepressiva af voor de behandeling van een depressie bij volwassenen. De overige antidepressiva vallen niet op voorhand af omdat er grote verschillen lijken te zijn ten aanzien van verdraagbaarheid en effectiviteit. Het betreft: agomelatine, amitriptyline, bupropion, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine mirtazapine, paroxetine, sertraline, venlafaxine en vortioxetine. Agomelatine en amitriptyline geven de (potentieel) ernstigste bijwerkingen. Amitriptyline geeft meer bijwerkingen dan de andere antidepressiva. Paroxetine en venlafaxine zijn lastiger af te bouwen dan andere SSRI’s. Op basis hiervan besluiten we deze vier antidepressiva te laten afvallen als middelen van eerste keus bij de behandeling van een depressie.
Augmentatie bij therapieresistente depressie
Wanneer een depressie onvoldoende verbetert na ten minste twee adequaat uitgevoerde behandelingen met antidepressiva, kan worden overwogen een tweede geneesmiddel toe te voegen (augmentatie). De beste wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor lithium en, in mindere mate, voor enkele atypische antipsychotica zoals aripiprazol, quetiapine en brexpiprazol. Bij volwassenen wordt lithium vaak als eerste augmentatiestrategie aanbevolen vanwege de relatief sterke onderbouwing en het mogelijke suïcidepreventieve effect. Bij ouderen adviseren recente richtlijnen vaker om eerst te kiezen voor augmentatie met een atypisch antipsychoticum of bupropion, waarbij lithium een alternatief blijft wanneer deze behandelingen onvoldoende effect hebben. Hoewel atypische antipsychotica de kans op verbetering vergroten, is de absolute meerwaarde beperkt en moeten de mogelijke bijwerkingen zorgvuldig worden afgewogen. De keuze voor augmentatie dient daarom altijd individueel te worden gemaakt.
Werkzaamheid
Antidepressiva zijn werkzaam bij de behandeling van depressie, maar het gemiddelde effect ten opzichte van placebo is relatief bescheiden. In klinisch onderzoek laat ongeveer de helft van de patiënten een duidelijke verbetering zien bij gebruik van antidepressiva, tegenover ongeveer een derde van de patiënten die een placebo krijgt. Dit betekent dat antidepressiva voor een deel van de mensen een relevant verschil maken, maar niet bij iedereen effectief zijn. Het effect is bovendien niet alleen afhankelijk van het middel zelf, maar ook van factoren zoals ernst van de depressie, duur van de klachten, comorbiditeit en persoonlijke omstandigheden.
De werkzaamheid van antidepressiva lijkt groter bij ernstigere vormen van depressie, zoals depressies met melancholische of psychotische kenmerken. Bij mildere depressies is het verschil met placebo kleiner, en wordt daarom vaak eerst gekozen voor psychologische behandeling of zelfhulpinterventies.
Wanneer een antidepressivum onvoldoende effect heeft, kan worden gekozen voor voortzetting, dosisaanpassing of een ander middel. Het verhogen van de dosering van SSRI’s leidt doorgaans niet tot een duidelijk beter effect, maar kan wel gepaard gaan met meer bijwerkingen. Bij uitblijvend effect wordt vaak na enkele weken overgestapt op een andere behandelstrategie.
Bij kinderen en jongeren is de werkzaamheid van antidepressiva beperkter en wordt terughoudendheid geadviseerd. Fluoxetine is het best onderzochte middel in deze groep en kan onder specialistische begeleiding worden overwogen.
Voortzetten na herstel
Het is aangetoond dat voortzetting van de behandeling van een depressieve stoornis na herstel de kans op een terugval ten opzichte van doorbehandeling met placebo halveert. Bij een eerste episode van depressie wordt geadviseerd om ten minste 6 maanden door te behandelen in de dosis die effectief was. Bij recidief episoden moet doorbehandeling eerder in perioden van een jaar tot jaren plaatsvinden, afhankelijk van het aantal recidieven en andere patiënten-kenmerken.
Aanvullende en alternatieve middelen
Naast antidepressiva worden soms ook andere middelen of supplementen genoemd, zoals omega-3-vetzuren, vitaminepreparaten of sint-janskruid. Voor de meeste van deze middelen is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt of inconsistent. Sommige middelen, met name sint-janskruid, kunnen bovendien belangrijke interacties geven met andere medicijnen. Daarom behoren zij niet tot de standaardbehandeling van depressie. Ketamine of esketamine heeft wel een plaats bij een deel van de patiënten met therapieresistente depressie, maar wordt uitsluitend in gespecialiseerde settings toegepast.
Literatuur
- American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing.
- Bschor T, Kern H, Henssler J, Baethge C. Switching the Antidepressant After Nonresponse in Adults With Major Depression: A Systematic Literature Search and Meta-Analysis. J Clin Psychiatry. 2018 Jan/Feb;79(1):16r10749. doi: 10.4088/JCP.16r10749. PMID: 27929611.
- Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, Leucht S, Ruhe HG, Turner EH, Higgins JPT, Egger M, Takeshima N, Hayasaka Y, Imai H, Shinohara K, Tajika A, Ioannidis JPA, Geddes JR. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21. PMID: 29477251; PMCID: PMC5889788
- Claassen, N., Groeneweg, B. F., Heineman, H., Kool,M., Kurver, M. J., Magnee, T., Oud, M., Ruhé, H. G., van der Does, A. M. B.,& Zelst-Wind, L. A. (2022). NHG-Standaard Depressie (M44). NHG-Richtlijnen.
- Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, Vinkers CH, Cipriani A, Furukawa TA. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020 Feb;19(1):92-107. doi: 10.1002/wps.20701. PMID: 31922679; PMCID: PMC6953550.
- McIntyre RS, Rosenblat JD, Nemeroff CB, Sanacora G, Murrough JW, Berk M, Brietzke E, Dodd S, Gorwood P, Ho R, Iosifescu DV, Lopez Jaramillo C, Kasper S, Kratiuk K, Lee JG, Lee Y, Lui LMW, Mansur RB, Papakostas GI, Subramaniapillai M, Thase M, Vieta E, Young AH, Zarate CA Jr, Stahl S. Synthesizing the Evidence for Ketamine and Esketamine in Treatment-Resistant Depression: An International Expert Opinion on the Available Evidence and Implementation. Am J Psychiatry. 2021 May 1;178(5):383-399. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20081251. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33726522; PMCID: PMC9635017.
- Multidisciplinaire richtlijn depressie
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2022 Jun 29. Depression in adults: treatment and management.PMID: 35977056.
- Zorgstandaard depressie