Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) is een niet-invasieve vorm van neuromodulatie waarbij met behulp van magnetische pulsen hersenactiviteit wordt beïnvloed. Sinds de jaren negentig wordt TMS onderzocht, en in de afgelopen jaren heeft vooral repetitieve TMS (rTMS) een plaats gekregen in de behandeling van psychiatrische aandoeningen, met name bij therapieresistente depressie
Omschrijving
Bij TMS wordt een spoel op de hoofdhuid geplaatst die korte magnetische pulsen afgeeft. Deze pulsen wekken elektrische stromen op in de onderliggende hersenschors en kunnen zo de activiteit van zenuwcellen beïnvloeden. Wanneer pulsen herhaald worden toegediend spreekt men van repetitieve TMS (rTMS), de vorm die therapeutisch wordt gebruikt. TMS is niet-invasief en vindt plaats zonder narcose. Behandelingen worden doorgaans meerdere keren per week gegeven gedurende enkele weken.
Werkingsmechanismen
TMS beïnvloedt hersennetwerken die betrokken zijn bij stemming, cognitie en gedragsregulatie. Bij depressie richt de behandeling zich meestal op de dorsolaterale prefrontale cortex, een gebied dat betrokken is bij emotieregulatie en in verbinding staat met limbische structuren. In tegenstelling tot oudere verklaringsmodellen wordt depressie tegenwoordig gezien als een stoornis in netwerkdynamiek. TMS lijkt deze netwerken te moduleren en zo de balans in hersenactiviteit te herstellen. De precieze mechanismen zijn nog onderwerp van onderzoek, maar neuroplasticiteit speelt waarschijnlijk een belangrijke rol.
Evidentie
Voor therapieresistente depressie is rTMS inmiddels opgenomen in behandelrichtlijnen, waaronder de Nederlandse richtlijn voor depressie. Meta-analyses laten zien dat rTMS effectiever is dan placebo (sham-stimulatie), met klinisch relevante verbeteringen bij een deel van de patiënten. De responspercentages liggen doorgaans rond de 30–50%, afhankelijk van de populatie en het behandelprotocol. rTMS wordt meestal toegepast wanneer antidepressiva onvoldoende effect hebben of slecht verdragen worden. Voor andere indicaties, zoals obsessief-compulsieve stoornis (OCS), auditieve hallucinaties bij schizofrenie en tinnitus, is de evidentie wisselend en vaak beperkter. Voor OCS heeft rTMS in sommige landen een goedkeuring gekregen, maar de plaats binnen richtlijnen is nog minder stevig dan bij depressie.
Veiligheid en bijwerkingen
TMS wordt over het algemeen goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en lokale irritatie op de plaats van stimulatie.
Een zeldzame maar bekende complicatie is het optreden van een epileptisch insult, vooral bij mensen met een verhoogd risico. Daarom wordt vooraf zorgvuldig gescreend op risicofactoren. Tijdens de behandeling worden meestal oordoppen gebruikt vanwege het geluid van de pulsen.
Contra-indicaties
TMS wordt afgeraden bij patiënten met bepaalde metalen implantaten in of nabij het hoofd (zoals vaatclips of cochleaire implantaten) en bij sommige cardiale implantaten. Ook epilepsie of een verhoogd insultrisico vraagt om extra voorzichtigheid.
Techniek
Een behandeltraject bestaat meestal uit meerdere sessies per week gedurende vier tot zes weken. Tijdens elke sessie wordt een serie pulsen toegediend volgens een vooraf ingesteld protocol. De behandeling vindt plaats terwijl de patiënt wakker is en neemt doorgaans 20 tot 40 minuten per sessie in beslag.
Literatuur
- Fitzgerald PB et al. A study of the pattern of response to rTMS treatment in depressionDepression and Anxiety (2016) 33:746-753
- Voight J. Carpenter L, Leuchter A. A systematic literature review of the clinical efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in non-treatment resistant patients with major depressive disorderBMC Psychiatry (2019) 19:13
- Dalhuisen I, Smit F, Spijker J, van Oostrom I, van Exel E, van Mierlo H, de Waardt D, Arns M, Tendolkar I, van Eijndhoven P. rTMS combined with CBT as a next step in antidepressant non-responders: a study protocol for a randomized comparison with current antidepressant treatment approaches. BMC Psychiatry. 2022 Feb 5;22(1):88. doi: 10.1186/s12888-022-03732-6. PMID: 35123427; PMCID: PMC8818163.