Medicatie speelt een belangrijke rol in de behandeling van de bipolaire stoornis, vooral in de acute fase en bij het voorkomen van terugval. De keuze voor medicatie is niet alleen gebaseerd op richtlijnen en effectiviteit uit onderzoek, maar ook op het beloop van de stoornis, eerdere ervaringen met medicatie, bijwerkingen en voorkeuren van de patiënt. De behandeling vraagt vaak om zorgvuldige afstemming en bijstelling in de tijd. Het vinden van een effectieve en goed verdragen behandeling kan tijd kosten. Gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt en behandelaar is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Farmacotherapie vormt een belangrijk onderdeel van de behandeling van de bipolaire stoornis, maar staat zelden op zichzelf. Het effect van medicatie wordt versterkt door psycho-educatie, zelfmanagement, psychologische behandeling en aandacht voor leefstijl en dagstructuur. De behandeling is doorgaans langdurig en vraagt om regelmatige evaluatie en aanpassing.
Acute manie
De behandeling van een manische episode gebeurt in de eerste plaats met een antipsychoticum. Deze middelen hebben een relatief snel antimanisch effect en zijn ook werkzaam wanneer er geen psychotische symptomen aanwezig zijn. Veelgebruikte middelen zijn haloperidol, olanzapine, quetiapine en risperidon. Wanneer een patiënt al een stemmingsstabilisator gebruikt, zoals lithium, valproïnezuur, wordt eerst beoordeeld of deze voldoende wordt ingenomen en of de dosering adequaat is. Zo nodig wordt de dosering aangepast. Bij ernstiger manische ontregeling wordt doorgaans een antipsychoticum toegevoegd. Antidepressiva worden in deze fase meestal gestaakt, omdat zij manische symptomen kunnen uitlokken of verergeren. Het effect van de behandeling wordt binnen enkele weken geëvalueerd. Na herstel worden de gebruikte middelen nog enige tijd voortgezet om terugval te voorkomen.
Acute bipolaire depressie
De medicamenteuze behandeling van een bipolaire depressie verschilt van die van een unipolaire depressie. Het risico op een omslag naar hypomanie of manie speelt hierbij een belangrijke rol. Als nog geen stemmingsstabilisator wordt gebruikt, gaat de voorkeur vaak uit naar quetiapine of een combinatie van olanzapine met fluoxetine. Wanneer al een stemmingsstabilisator wordt gebruikt, wordt eerst beoordeeld of de dosering adequaat is. Bij onvoldoende effect kan een tweede middel worden toegevoegd. Het gebruik van antidepressiva bij bipolaire depressie blijft onderwerp van discussie. In de praktijk worden zij terughoudend toegepast en bij voorkeur gecombineerd met een stemmingsstabilisator. Bij een bipolaire-II-stoornis kan in sommige gevallen een antidepressivum als monotherapie worden overwogen, mits zorgvuldig wordt gelet op het optreden van hypomane symptomen. Het effect van de behandeling wordt meestal na enkele weken beoordeeld. Bij herstel wordt de medicatie nog enige tijd voortgezet als onderdeel van de voortgezette behandeling.
Onderhoudsbehandeling
Na herstel van een episode wordt vaak een onderhoudsbehandeling ingesteld om nieuwe episoden te voorkomen. De keuze hiervoor hangt onder meer af van het aantal en de ernst van eerdere episoden en de mate van terugval. Lithium geldt als het voorkeursmiddel voor onderhoudsbehandeling. Het is effectief in het verminderen van zowel manische als depressieve recidieven en heeft daarnaast een beschermend effect op suïcide. De behandeling met lithium vraagt om regelmatige controle van de bloedspiegel en van nier- en schildklierfunctie. Als lithium niet geschikt is of onvoldoende effect heeft, kunnen andere middelen worden gebruikt, zoals valproïnezuur, quetiapine, olanzapine, aripiprazol of lamotrigine. Lamotrigine lijkt vooral effectief in het voorkomen van depressieve episoden.In de praktijk wordt regelmatig gekozen voor combinatiebehandeling, bijvoorbeeld wanneer monotherapie onvoldoende bescherming biedt tegen terugval. De onderhoudsbehandeling is meestal langdurig en wordt afgestemd op het individuele beloop.
Somatische controle en bijwerkingen
Bij veel stemmingsstabilisatoren en antipsychotica is regelmatige somatische controle noodzakelijk. Daarbij wordt onder andere gekeken naar bloedspiegels, nierfunctie, leverfunctie, schildklierfunctie, gewicht en metabole parameters. Bijwerkingen spelen een belangrijke rol in de keuze en het voortzetten van medicatie. Het is belangrijk dat deze actief worden besproken. Soms kan een dosisverlaging voldoende zijn, in andere gevallen is een overstap naar een ander middel nodig.
Stoppen of aanpassen van medicatie
Het verminderen of stoppen van medicatie is een terugkerend onderwerp in de behandeling. Dit kan aan de orde zijn bij stabiel functioneren, bij onvoldoende effect of bij hinderlijke bijwerkingen. Het is belangrijk dat veranderingen in medicatie geleidelijk en in overleg met de behandelaar plaatsvinden. Abrupt stoppen vergroot het risico op terugval of ontregeling. Beslissingen over het voortzetten of afbouwen van medicatie worden bij voorkeur genomen in samenspraak met de patiënt en, waar passend, met naasten.
Literatuur
- Kumar R; Nuñez NA, Prokop LJ, et al. Association of Optimal Lamotrigine Serum Levels and Therapeutic Efficacy in Mood Disorders. J Clin Psychopharmacol 2021;41(6): 681-686.
- Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al. The International Society for Bipolar Disorders (isbd) Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders.
Am J Psychiatry 2013;170:124962. - Rohde C, Østergaard SD, Jefsen OH. A Nationwide Target Trial Emulation Assessing the Risk of Antidepressant-Induced Mania Among Patients With Bipolar Depression. Am J Psychiatry. 2024 Jul 1;181(7):630-638. doi: 10.1176/appi.ajp.20230477. PMID: 38946271.
- Yildiz A, Siafis S, Mavridis D, et al. Comparative efficacy and tolerability of pharmacological interventions for acute bipolar depression in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2023;10:693-705.
- Richtlijn Bipolaire stemmingsstoornissen (2026).
- Zorgstandaard Bipolaire stemmingsstoornissen (2026).