De farmacologische behandeling van een bipolaire stoornis is afhankelijk van de fase van de ziekte: de acute behandeling van manie of depressie en de onderhoudsbehandeling ter voorkoming van nieuwe episoden. Medicatie wordt doorgaans gecombineerd met psycho-educatie, psychologische behandeling en aandacht voor leefstijl en dag-nachtritme. Bij ernstige manische of depressieve episoden kan een klinische opname nodig zijn, bijvoorbeeld bij psychotische symptomen, ernstige ontregeling of suïcidaliteit.
Behandeling acute manie
Bij een acute manische episode wordt in de eerste plaats behandeld met een antipsychoticum, zoals haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon. Deze middelen zijn ook effectief wanneer er geen psychotische verschijnselen zijn. Als iemand al een antidepressivum gebruikt, wordt dit doorgaans gestopt. Wanneer al een stemmingsstabilisator wordt gebruikt, zoals lithium, valproïnezuur of carbamazepine, wordt eerst nagegaan of deze voldoende en volgens voorschrift is ingenomen en of de dosering adequaat is. Bij een matig ernstige manie kan het herstellen van de inname of het ophogen van de dosis voldoende zijn; bij ernstiger manie wordt meestal tijdelijk een antipsychoticum toegevoegd. Als nog geen stemmingsstabilisator wordt gebruikt, is een antipsychoticum meestal de eerste keuze. Het effect van de behandeling wordt na ongeveer twee weken beoordeeld. Bij voldoende herstel worden dezelfde medicijnen meestal nog twee tot zes maanden voortgezet om terugval te voorkomen.
Behandeling acute bipolaire depressie
De medicamenteuze behandeling van een bipolaire depressie verschilt van die van een unipolaire depressie. Net als bij een manische episode is het belangrijk om eerst na te gaan of de patiënt al een stemmingsstabilisator gebruikt, of deze goed wordt ingenomen en of de dosering voldoende is. Zo nodig wordt de dosis aangepast. Als nog geen stemmingsstabilisator wordt gebruikt, gaat de voorkeur uit naar quetiapine of olanzapine in combinatie met fluoxetine. Bij een ernstige depressieve episode kan een tweede middel worden toegevoegd. Bij een bipolaire-II-stoornis kan in sommige gevallen ook een antidepressivum als monotherapie worden overwogen, maar daarbij moet goed worden gelet op het optreden van hypomane of manische symptomen. Het effect van de behandeling wordt meestal na vier tot zes weken beoordeeld. Bij voldoende herstel worden dezelfde medicijnen doorgaans nog twee tot zes maanden voortgezet om terugval te helpen voorkomen. Het gebruik van antidepressiva bij bipolaire depressies is onderwerp van discussie (Pacchiarotti, 2013; Rohde 2024).
Onderhoudsbehandeling
Tijdens de voortgezette behandeling wordt beoordeeld of een langdurige onderhoudsbehandeling nodig is om nieuwe episoden te voorkomen. Die beslissing hangt onder meer af van het aantal eerder doorgemaakte depressieve, hypomane of manische episoden, de ernst daarvan en de mate waarin bipolaire stoornissen in de familie voorkomen. Lithium is daarbij het voorkeursmiddel, de spiegel die voor onderhoudsbehandeling gehanteerd wordt ligt tussen de 0,6 en 0,8 mmol/l. Andere middelen die als onderhoudsbehandeling kunnen worden gebruikt zijn valproïnezuur, quetiapine, olanzapine en carbamazepine. Soms wordt gekozen voor een combinatie van middelen of voor een antipsychoticum waarmee eerder goede ervaringen zijn opgedaan. De keuze voor onderhoudsmedicatie verschilt per persoon en vraagt om zorgvuldige afweging van effectiviteit, bijwerkingen en voorkeuren van de patiënt. Een onderhoudsbehandeling duurt meestal lang, vaak minimaal twee tot vijf jaar en soms langer. Lamotrigine is alleen effectief ter preventie van depressieve episoden en kan als monotherapie overwogen worden als onderhoudsbehandeling bij een bipolaire II-stoornis. Het is onduidelijk welke drempelwaarde of welk therapeutische venster voor lamotrigine gehanteerd moet worden bij patiënten met een stemmingsstoornis. De evidentie voor een minimale spiegel van 3.25 µg/ml bij een therapieresistente depressie lijkt relatief het sterkst. (Kumar et al, 2021)
Langdurige behandeling met een antidepressivum in combinatie met een antimanisch middel is slechts geïndiceerd als het staken ervan heeft geleid tot terugval in depressie, en er geen sprake is van een rapid cycling-beloop. Onderhoudsbehandeling met ECT kan overwogen worden bij patiënten na een ect-behandeling voor depressie, manie of gemengde episode, en bij patiënten die eerder zijn teruggevallen onder farmacotherapie. Er is geen, door wetenschappelijk onderzoek ondersteund, duidelijke richtlijn voor de duur van een onderhoudsbehandeling.
Literatuur
- GGZ standaard bipolaire stoornissen (2023)
- Kumar R; Nuñez NA, Prokop LJ, et al. Association of Optimal Lamotrigine Serum Levels and Therapeutic Efficacy in Mood Disorders. J Clin Psychopharmacol 2021;41(6): 681-686.
- Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al. The International Society for Bipolar Disorders (isbd) Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders.
Am J Psychiatry 2013;170:124962. - Rohde C, Østergaard SD, Jefsen OH. A Nationwide Target Trial Emulation Assessing the Risk of Antidepressant-Induced Mania Among Patients With Bipolar Depression. Am J Psychiatry. 2024 Jul 1;181(7):630-638. doi: 10.1176/appi.ajp.20230477. PMID: 38946271.
- Yildiz A, Siafis S, Mavridis D, et al. Comparative efficacy and tolerability of pharmacological interventions for acute bipolar depression in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2023;10:693-705.