Antipsychotica zijn geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van psychotische symptomen, zoals wanen, hallucinaties en ernstige achterdocht. Zij verminderen vooral de zogenaamde positieve symptomen van psychose. Het effect op negatieve symptomen, cognitieve problemen en sociaal functioneren is gemiddeld beperkter en minder voorspelbaar. De werking van antipsychotica berust voornamelijk op beïnvloeding van de dopaminerge neurotransmissie in de hersenen. Moderne inzichten laten zien dat ook andere systemen, zoals serotonine en glutamaat, een rol spelen.
Werkzaamheid
Antipsychotica zijn effectief bij de behandeling van acute psychose. In netwerkmeta-analyses blijkt dat alle onderzochte middelen beter werken dan placebo, maar dat er verschillen bestaan in effectgrootte en vooral in bijwerkingenprofiel. Clozapine is effectiever bij therapieresistente schizofrenie, terwijl andere middelen onderling minder verschillen in werkzaamheid. De belangrijkste klinische boodschap is dat er geen “beste” antipsychoticum bestaat. De keuze voor een middel wordt bepaald door effectiviteit, verdraagbaarheid, eerdere ervaringen, somatische risico’s en voorkeuren van de patiënt.
Indicaties
Antipsychotica worden primair toegepast bij psychotische stoornissen, waaronder schizofrenie en andere psychosen. Daarnaast hebben zij een plaats in de behandeling van manische episoden en, in sommige gevallen, bipolaire depressie. Dit zijn stoornisgerichte indicaties, waarbij het middel wordt ingezet vanwege het effect op de onderliggende psychopathologie.
Daarnaast worden antipsychotica frequent symptomatisch toegepast bij toestanden die gekenmerkt worden door ontregeling van gedrag, prikkelverwerking of impulscontrole. Het gaat dan niet om behandeling van een specifieke stoornis, maar om beïnvloeding van symptomen zoals agitatie, agressie of ernstige onrust. Voorbeelden hiervan zijn delier, gedragsproblemen bij dementie en acute ontregeling.
Bij kinderen en adolescenten worden met name risperidon en aripiprazol gebruikt bij prikkelovergevoeligheid, agressie en ontregeling binnen het autismespectrum. Deze middelen zijn in de Verenigde Staten geregistreerd voor de behandeling van prikkelbaarheid bij autismespectrumstoornissen. Het gebruik vraagt zorgvuldige afweging vanwege bijwerkingen, met name metabole effecten en prolactinestijging.
In de klinische praktijk worden antipsychotica ook toegepast bij andere symptomatische indicaties, zoals ernstige angst, slapeloosheid of therapieresistente misselijkheid en hik. Voor deze toepassingen is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt en moet terughoudendheid worden betracht, mede gezien het risico op bijwerkingen.
Antipsychotica verminderen vaak binnen enkele dagen symptomen van agitatie en onrust. Het effect op wanen en hallucinaties treedt meestal geleidelijk op in de loop van dagen tot weken.
Behandelverloop
Na herstel van een psychotische episode wordt antipsychotische behandeling meestal voortgezet om terugval te voorkomen. Zonder onderhoudsbehandeling is het risico op recidief hoog. De duur van behandeling is afhankelijk van het beloop van de stoornis. Na een eerste psychotische episode wordt doorgaans gedurende ten minste één tot twee jaar behandeld. Bij recidiverende episoden is vaak langdurigere behandeling aangewezen. Bij een deel van de patiënten is onderhoudsbehandeling op lange termijn noodzakelijk. Deze afweging is individueel en hangt samen met het aantal episoden, de ernst van het beloop, het herstel en de bijwerkingen.
Stoppen met antipsychotica
Het staken van antipsychotica dient geleidelijk te gebeuren. Abrupt stoppen kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen, zoals misselijkheid, slapeloosheid, angst en bewegingsonrust. Ook kan er een snelle terugkeer van psychotische symptomen optreden. Daarnaast kunnen bij langdurig gebruik tardieve bewegingsstoornissen ontstaan, die soms pas na dosisverlaging of staken zichtbaar worden. Vanwege het risico op terugval en onttrekkingsverschijnselen is zorgvuldige afbouw onder begeleiding noodzakelijk.
Farmacokinetiek
De meeste antipsychotica hebben een eliminatiehalfwaardetijd van ongeveer één dag. Na enkele dagen tot een week wordt een steady state bereikt. Veel middelen hebben actieve metabolieten, wat de werkingsduur kan verlengen. De afbraak vindt grotendeels plaats via het cytochroom P450-systeem in de lever. Met name CYP1A2 en CYP2D6 spelen hierbij een rol. Factoren zoals roken (inductie van CYP1A2) kunnen de spiegels van bepaalde antipsychotica, zoals clozapine en olanzapine, aanzienlijk verlagen. Voor sommige middelen, zoals clozapine, bestaat een relatie tussen plasmaconcentratie en effect. Spiegelbepaling kan dan helpen bij het optimaliseren van de behandeling.
Dosisequivalentie
De werkzaamheid van antipsychotica hangt samen met de mate van dopamine-D2-receptorbezetting. Voor een antipsychotisch effect is doorgaans een bezetting van ongeveer 60–80% nodig. Bij hogere bezetting neemt de kans op bijwerkingen, met name extrapiramidale symptomen, toe. Dosisequivalenties worden gebruikt om verschillende antipsychotica met elkaar te vergelijken en om veilig over te schakelen tussen middelen. Deze equivalenties zijn echter benaderingen en moeten altijd klinisch worden geïnterpreteerd. Het standaardmiddel haloperidol heeft een dosisequivalentie van 1 (mg/dag).
Literatuur
- Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019;394(10202):939-951.
- Keks N, Hope J, Schwartz D et al. Comparative tolerability of dopamine D2/D3 receptor partial agonists for schizophrenia. CNS Drugs 2020;34:473-507
- NICE. Psychosis and schizophrenia in adults. CG178 (update).
- Schneider-Thoma J, et al. Comparative efficacy and tolerability of antipsychotics. Lancet. 2026.
- Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Cambridge University Press.